СТАНИ БОГАТ В БЪЛГАРИЯ :: Затлъстяването световна епидемия със здравни и икономически последици

. Милиарди евро се влагат в стратегии за лечение и профилактика на заболяването с най-голяма социална значимост в наши дни. Колко ефективни обаче са ? Основната причина за развитие на затлъстяване е хронично поддържаният положителен енергиен баланс, породен от увеличен енергиен прием, понижен енергоразход или комбинация от двете. Следователно за да се предпазим от натрупване на излишни килограми или да загубим тегло, трябва съответно да поддържаме енергийно равновесие или да предизвикаме отрицателен енергиен баланс. Това може да бъде постигнато по два основни начина: чрез увеличаване на енергоразхода (физическа активност) или чрез ограничаване на енергийния прием (диетологични интервенции, фармакотерапия, оперативни намеси). Заслужава ли си да се подложим на операция и кога? Хирургичните интервенции, провеждани за лечение на затлъстяване (в това число не влиза естетичната хирургия) са известни под общото наименование бариатрични операции. Терминът включва различни оперативни методи, целящи намаляване големината на стомаха или ограничаване усвояването на хранителни вещества. Най-популярните и най-често прилагани операции са стомашният байпас и напасващата се стомашна връзка. Важно е да се знае, че бариатричните операции са показани само при пациенти с ИТМ ≥ 40 кг/м2, страдащи от сериозни съпътстващи заболявания (артериална хипертония, метаболитен синдром, захарен диабет тип 2), при които използването на диета, физическа активност и фармакотерапия не са имали ефект. Преди подлагане на подобна операция всички пациенти трябва да преминат през щателни медицински изследвания, а консултациите с психолог са задължителни, защото в голяма част от случаите наличието на депресия може да провали лечението. На всички пациенти трябва предварително да се разяснят някои основни моменти: възможността от възникване на усложнения, необходимостта от последващо фармакологично лечение, както и какви резултати да очакват от операцията. Количеството загубено наднормено тегло (наднормено тегло = телесно тегло – идеално телесно тегло) е строго индивидуално и зависи от използвания метод. При приложение на напасваща се стомашна връзка най-често наднорменото тегло се понижава с 45-47%, а при използване на стомашен байпас - с около 60-62%. Въпреки че усложнения след прилагането на бариатрични операции възникват често (при около 20% от пациентите), смъртността е относително ниска (от 0.1 до 1%), като това до голяма степен зависи от опериращия екип и от следоперативните грижи.
Бариатричните хирургични интервенции крият някои здравни рискове, но за момента са единственият дефинитивен метод за лечение на затлъстяването, с наблюдавана загуба на тегло за период от 10 години (1). Фармакологично лечение на затлъстяването Фармакологичните средства, използвани в борбата със затлъстяването, най-често се прилагат в комбинация с дуги терапевтични методи, за да увеличат техния ефект. Те въздействат върху различни органи и системи в тялото (централна нервна система, храносмилателен тракт, периферни тъкани) и целта им е нормализиране на патологичните механизми, виновни за развитието на затлъстяване. Въпреки наличието на голям брой подобни препарати само три са показали достатъчно добри резултати и са одобрени за продължителна употреба.

Сибутрамин (Sibutramin) притежава централно (в мозъка) действие. Той инхибира деактивирането на невротрансмитерите серотонин и норепинефрин и по този начин потиска апетита. Голям брой изследвания показват загуба на тегло от около 4.5 кг след едногодишно изолирано използване на сибутрамин. При комбинирането му с промяна в начина на живот (понижаване на енергийния прием и увеличаване на физическата активност) може да се очаква отслабване с около 12 кг на година. Употребата на този препарат предизвиква увеличаване на кръвното налягане и ускоряване на сърдечната честота, затова приложението му е противопоказано при хора със сърдечно-съдови заболявания. Сибутрамин е разрешен за употреба до 12 месеца (2).
Орлистат (ксеникал) е ензимен инхибитор, възпрепятстващ разграждането на мазнините в червата и абсорбирането им през чревната мукоза. Приложението на орлистат предизвиква загуба на тегло от около 3 кг за 1 година. Което е по-важно - той подпомага запазването на загубените килограми и подобрява рисковите фактори за развитие на усложнения вследствие на затлъстяването. Препаратът може да предизвика някои стомашно-чревни проблеми като диария или да намали резорбцията на местноразтворимите витамини. Сериозни странични ефекти се наблюдават изключително рядко и орлистат е одобрен за приложения до 2 години (2).
Римонабант (акомплия) е медикамент, блокиращ канабиноидните рецептори в централната нервна система и в периферните тъкани, като по този начин потиска апетита и подобрява обмяната на веществата. При употребата му може да се очаква значително понижаване на телесното тегло (около 7 кг за 1 година), както и подобряване дейността на сърдечно-съдовата система. Блокирайки канабиноидните рецептори обаче, римонабант увеличава вероятността за развитие на депресивни състояния (2).

Както се вижда, в повечето случаи изолираната употреба на фармакологични препарати води до сравнително малка загуба на телесно тегло. От друга страна, страничните ефекти, които те може да причинят, не са изучени напълно и упоребата им е разрешена за период от максимум 2 години. По този начин те са краткотрайно решение на дълготраен проблем като затлъстяването и се налага приложението им да се комбинира с модификации на хранителните и двигателните навици. Физичеката активност и загубата на телесно тегло Резултатите от научни експерименти, изследващи въздействието на физическите упражнения върху загубата на тегло, са сравнително оскъдни. Установено е, че само с упражнения може да се постигне понижаване на телесното тегло с 2 до 7 кг. Въпреки това значението на физическата активност не бива да се подценява и тя трябва да бъде неразделна част от всяка стратегия за понижаване на телесното тегло. Физическите упражнения не само повишават енергоразхода, а подобряват капацитета на организма да използва за енергия мазнини, благоприятстват дейността на сърдечно-съдовата система и намаляват вероятността за развитие на усложнения, свързани със затлъстяването. В допълнение те спомагат за запазване намускулната маса по време на отслабване и дори за повишаване на нейното количество. Тъй като мускулите са метаболитно най-активната тъкан в човешкия организъм, по-голямото им количество би предотвратило или забавило бъдещото възвръщане на загубените килограми. Доскоро се акцентираше основно върху използването на упражнения за издръжливост, но през последните няколко години се наблюдава научно обоснована тенденция за включване и на силови упражнения в седмичния режим. За хора, които никога не са практикували какъвто и да било спорт или са имали дългогодишно прекъсване, се препоръчва започване с 2-3 занимания с ниска до умерена интензивност и продължителност 30-40 минути седмично. Целта е постепенно да се стигне до 60-минутни тренировъчни занимания с умерена до умерено-висока интензивност 5 дни в седмицата. От изключителна важност е правилното дозиране на физическите натоварвания при хора, страдащи от съпътстващи заболявания, както и непрекъснатият контрол за наличие на субективни и обективни странични реакции. В много случаи затлъстяването е резултат от липса на всекидневна, т.нар. хабитулна физическа активност. Ето защо хората трябва да бъдат насърчавани да въведат някои промени в ежедневието си: да използват стълби вместо асансьор, да паркират колата по-далече от входа на жилището си или от магазина, за да увеличат разстоянията, изминавани пеша, да използват свободното си време за разходки вместо за гледане на телевизия. Въпреки че физическата активност не оказва особено влияние върху загубата на тегло, тя има съществено значение за осигуряване на по-добро здраве и за поддържане на ефекта от диетологичните интервенции (3). Диетологичните интервенции в борбата със затлъстяването В наши дни разнообразието от диети, обещаващи бърза и трайна загуба на тегло, е толкова голямо, че за обикновения човек е изкючително трудно да се ориентира в обстановката. Някои автори препоръчват лечебен глад, други - намаляване или елиминиране на определени макронутриенти от хранителното меню, а здравните власти - просто намаляване на енергийния прием. Кой е най-правилният избор при започване на диета и има ли въобще такъв? Нека разгледаме някои от най-често прилаганите диетологични интервенции.

Много нискокалорийни диети (VLCD) – това са хипоенергийни диети, доставящи на организма до 800 ккал на ден. Използвани още от 20-те години на ХХ век, те най-често се предлагат като готови течни формули с различно съдържание на макронутриенти и осигуряват бърза загуба на телесно тегло. Подходящи са за употреба от хора с ИТМ ≥ 30 кг/м2, страдащи от съпътстващи заболявания, които може да бъдат повлияни от рязко понижаване на теглото. Очакваните резултати варират от 2-3 кг седмично до 12 кг за период от 12 седмици. VLCD не трябва да се прилагат за дълги периоди от време, както и при деца, бременни или кърмещи жени, при хора, страдащи от сърдечно-съдови, бъбречни заболявания, остеопороза и др. Използването им трябва да става само под строг медицински контрол (4).
Стандартни нискокалорийни диети – това са диети с високо съдържание на въглехидрати (55 - 60% от общата енергия), ниско съдържание на мазнини (< 30%), умерено съдържание на белтъци (15 – 20%), осигуряващи отрицателен енергиен баланс (500 – 1000 ккал под нормалните енергийни нужди). Богати са на сложни въглехидрати и фибри и имат нисък гликемичен индекс. Тези диети може да доведат до 10% загуба на тегло за период от 6 месеца, като същевременно значително намаляват опасността от развитие на съпътстващи заболявания. Те не крият никакъв риск за здравето на хората и са препоръчвани от здравните власти в цял свят (4).
Нисковъглехидратни диети (НВД) – това са диети с крайно ниско съдържание на въглехидрати и високо съдържание на мазнини и белтъци. Физиологичното обяснения на тяхната потенциална ефикасност е поддържането на сравнително ниски инсулинови нива, които биха благоприятствали загубата на телесно тегло. Тъй като са масово използвани от десетиления, тези диети са сравнително обстойно проучени. Оказва се, че от гледна точка понижаване на телесното тегло те превъзхождат стандарните нискокалорийни диети само при кратка употреба (3 месеца), докато при продължително приложение (6 месеца) ефектът е еднакъв. Много често НВД са богати на наситени мастни киселин, увеличаващи риска от развитие на сърдечно-съдови заболявания, и крият риск от животозастрашаващи пристъпи на хипогликемия (остро понижаване на кръвната захар) (4).
Бедни на мазнини диети – създадени за профилактика на сърдечно-съдови заболявания, тези диети, съдържащи 10-15% мазнини, постепенно придобиват широка популярност (The Ornish Diet). Техният ефект върху загубата на телесно тегло не се различава особено от този на стандартните нискокалорийни диети. В същото време беднити на мазнини диети съдържат голямо количество фибри и може да възпрепятстват усвояването на някои микроелементи и на мастноразтворимите витамини, затова не се препоръчват за дълготрайно приложение.
Високобелтъчни диети – тези диети съдържат относително високо количество белтъци (около 25%). Тъй като белтъците притежават изразен термогенен ефект и удължават чувството на ситост, високобелтъчните диети бяха посрещнати с изключителни надежди. Досега обаче няма доказателства, че те стимулират загубата на телесно тегло. Освен това приемът на белтъчни храни, богати на пурини (червени меса и морски деликатеси), крие известен риск от развитие на подагра и бъбречни заболявания (5).

От написаното дотук става ясно, че изборът на правилна диетологична интервенция е строго зависим от моментното ни здравословно състояние и от поставените цели. Големият проблем обаче е друг – запазване на загубеното тегло. Почти в 100% от случаите след прекратяване на диетата теглото постепенно се връща до пъроначалната си стойност. Това прави подлагането на кратки многообещаващи диети нерентабилно и изисква дълготрайна и дори доживотна намеса в хранителните навици. Ето защо най-подходящият и безопасен избор е използването на балансиран хранителен режим, осигуряващ умерен енергиен дефицит.

В заключение – затлъстяването е хронично заболяване, изискващо "хронично" лечение. За съжаление единственият метод, осигуряващ дълготрайно отслабване, са бариатричните хирургични интервенции. Чрез някои промени в начина си на живот обаче ние можем не само да се предпазим от затлъстяването, но и да се избавим от неблагоприятното му присъствие. Използвани източници

Sjostrom L, Lindroos AK, Peltonen M, Torgerson J, Bouchard C, Carlsson B, et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med. 2004 Dec 23;351(26):2683-93.
Li Z, Maglione M, Tu W, Mojica W, Arterburn D, Shugarman LR, et al. Meta-analysis: pharmacologic treatment of obesity. Ann Intern Med. 2005 Apr 5;142(7):532-46.
Hainer V, Toplak H, Mitrakou A. Treatment modalities of obesity: what fits whom? Diabetes Care. 2008 Feb;31 Suppl 2:S269-77.
Strychar I. Diet in the management of weight loss. Cmaj. 2006 Jan 3;174(1):56-63.
Hensrud DD. Diet and obesity. Curr Opin Gastroenterol. 2004 Mar;20(2):119-24.